１、注文商品名
以下よりお選びください・ジョージアワイン&チョコレートセット　2,000円(+税)・単品　①オードブル　780円(+税)・単品　②刺身盛り　780円(+税)・単品　③しゃぶしゃぶセット　780円(+税)・単品　④カットフルーツ　780円(+税)・ミニオードブル　500円(+税)・よりどり3品(①～④)　2,100円(+税)※ご注文される方は【備考】に①～④の番号を３つ入力してください。
1-1　注文個数(必須)　

２、注文商品名
以下よりお選びください・ジョージアワイン&チョコレートセット　2,000円(+税)・単品　①オードブル　780円(+税)・単品　②刺身盛り　780円(+税)・単品　③しゃぶしゃぶセット　780円(+税)・単品　④カットフルーツ　780円(+税)・ミニオードブル　500円(+税)・よりどり3品(①～④)　2,100円(+税)※ご注文される方は【備考】に①～④の番号を３つ入力してください。
2-1　注文個数　

３、注文商品名
以下よりお選びください・ジョージアワイン&チョコレートセット　2,000円(+税)・単品　①オードブル　780円(+税)・単品　②刺身盛り　780円(+税)・単品　③しゃぶしゃぶセット　780円(+税)・単品　④カットフルーツ　780円(+税)・ミニオードブル　500円(+税)・よりどり3品(①～④)　2,100円(+税)※ご注文される方は【備考】に①～④の番号を３つ入力してください。
3-1　注文個数　

４、注文商品名
以下よりお選びください・ジョージアワイン&チョコレートセット　2,000円(+税)・単品　①オードブル　780円(+税)・単品　②刺身盛り　780円(+税)・単品　③しゃぶしゃぶセット　780円(+税)・単品　④カットフルーツ　780円(+税)・ミニオードブル　500円(+税)・よりどり3品(①～④)　2,100円(+税)※ご注文される方は【備考】に①～④の番号を３つ入力してください。
4-1　注文個数　

受取日(必須)
２月１３日（土）２月１４日（日）２月１５日（月）
受取時間(必須)
１０：００～１１：００１１：００～１２：００１２：００～１３：００１４：００～１５：００１５：００～１６：００１６：００～１７：００１７：００～１８：００１８：００～　閉　店
受取店舗(必須)
　以下よりお選びください城山店デリ・マルシェ高見馬場店アミュプラザ店

氏名(必須)
メールアドレス(必須)
電話番号(必須)

備考欄　［よりどり3品　2,100円(+税)をお選びの方は①～④の番号を３つ入力してください］

Δ

①注文商品名 (必須)
いちごチョコバナナ
いちごチョコバナナ
01.スペシャルアソートケーキ02.ベーシックアソートケーキ03.8種の果実のタルトケーキ
1-1：注文個数(必須)

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

題名

メッセージ本文

Δ